Lage und Aufbau (Anatomie)
Die Bauchspeicheldrüse (das Pankreas) ist ein Drüsenorgan und liegt im Oberbauch hinter dem Bauchfell (retroperitoneal) in der Höhe des 2. Lendenwirbels. Sie ist 14-18 cm langes, 3-4 cm breites und ca. 2 cm dickes keilförmiges Organ, das von einer zarten Kapsel aus kollagenem Bindegewebe umgeben ist. Das 40 bis 120 g schweres Organ wird anatomisch in Pankreaskopf, Pankreaskörper und Pankreasschwanz unterteilt. Sie wird vom Pankreasgang (ductus pankreaticus) durchzogen, der in die Pailla vateri des Zwölffingerdarmes (des Duodenums) mündet.

Funktion (Physiologie)
Die Hauptaufgaben der Bauchspeicheldrüse sind die Bildung von Verdauungsenzymen (exokrine Funktion) und von Hormonen (endokrine Funktion), die eine entscheidende Rolle im Rahmen von Verdauungsprozessen und der Regulierung des Blutzuckerspiegels spielen.

Als exokrine Drüse produziert das Pankreas täglich bis zu drei Liter Sekret mit Enzymen zur Verdauung von Fett, Kohlehydraten und Eiweiß. Die eiweißspaltenden Enzyme könnten das Pankreas selbst andauen, deshalb kommen sie hier in inaktiver Form vor.

Neben dem Speichel werden vom endokrinen Anteil des Pankreas, den Langerhans-Inseln, Hormone zur Steuerung der Konzentration von Glukose direkt ins Blut abgegeben. Insulin ist das einzige Hormon, das den Blutzuckerspiegel senken kann. Sein Gegenspieler ist das Glucagon, dessen Hauptaufgabe ist, den Blutzuckerspiegel zu erhöhen.

Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse führen zu Störungen der Verdauung oder zur unkontrollierten Sekretion bestimmter Hormone. Überwiegend ist der exokrine Anteil des Organes betroffen.

Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis)
Akute Pankreatitis ist eine plötzlich auftretende Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Der Verlauf dieser Erkrankung gestaltet sich meist mild und selbstlimitierend, kann aber auch massiv sein und zu einer lebensbedrohlichen Situation führen. Im Rahmen des entzündlichen Schubs entsteht eine Schädigung der Bauchspeicheldrüsenzellen mit einer vorübergehenden Funktionseinschränkung der Bauchspeicheldrüse. Bei einer massiven Schädigung kann es zu einem Absterben vom Pankreasgewebe kommen. Dabei werden verschiedene toxische Stoffe in den gesamten Körper ausgeschüttet.

Komplikationen der schweren akuten Pankreatitis

• Pseudozystenbildung durch die Kollektion des Bauchspeichels.
• Ansammlung von abgestorbenem Gewebe in und um das Organ (walled off necrosis).
• Langfristige exokrine sowie endokrine Funktionsstörung des Pankreas. Durch die unzureichende Produktion von Verdauungsenzymen entwickeln sich Verdauungsstörungen. Wird in Folge einer schweren Zellschädigung zu wenig Insulin gebildet, entsteht eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus).

Symptome

• plötzlicher Beginn
• Starke, dumpfe, gürtelförmige, in den Rücken ausstrahlende Oberbauchschmerzen
• Übelkeit, Erbrechen
• Fieber
• schlechtes Allgemeinbefinden

Die häufigsten Ursachen (etwa 90 Prozent) für eine akute Pankreatitis sind das Vorliegen von Gallensteinen und der Alkoholkonsum. Nicht immer führt ein übermäßiger Alkoholgenuss zur akuten Pankreatitis. Es gibt Menschen mit einer hohen Empfindlichkeit, die auch bei mäßigem Alkoholgenuss eine akute Pankreatitis entwickeln können. Dabei verursachen die schädigenden Abbauprodukte des Alkohols die Entzündungsreaktion. Die Translation der Gallensteine aus der Gallenblase in den Gallengang kann zur Abflussstörung des Bauchspeicheldrüsengangs vor der Einmündung in den Zwölffingerdarm führen. Eine akute Pankreatitis wird in diesem Fall durch das mechanische Hindernis ausgelöst.

Ist eine Operation notwendig?
Eine akute Pankreatitis wird zunächst konservativ behandelt. Bei der zunehmender Verschlechterung des Patienten wird eine Drainage der Flüssigkeitsansammlungen angestrebt. Je nach lokalem Befund wird diese interventionell oder operativ durchgeführt.

Neben der Behandlung des akuten Entzündungsschubs sind die Diagnostik und Therapie der Ursache von großer Bedeutung. Beim mechanischen Hindernis durch einen Gallengangstein wird dieser mit Hilfe der ERCP entfernt und die Passage der Sekrete des Pankreas und der Leber in den Zwölffingerdarm wiederhergestellt. Nach dem Ausheilen der akuten Pankreatitis muss die Gallenblase entfernt werden. Überwiegend wird die Operation in der sogenannten Schlüsselloch-Technik (laparoskopische Cholezystektomie) durchgeführt.

Eine andauernde Entzündung der Bauchspeicheldrüse führt zur langsamen aber sicheren Schädigung der funktionstüchtigen Zellen im Organ. In Folge der kontinuierlichen Zerstörung wird das Pankreasgewebe durch narbenartiges Gewebe ersetzt und die Bauchspeicheldrüse verliert ihre normale Funktion. Es entwickeln sich Durchfälle und es kommt auf lange Sicht zum Gewichtsverlust. Die Reduktion der insulinproduzierenden Zellen führt zur Störung des Zuckerstoffwechsels und begünstigt die Entwicklung eines Diabetes mellitus. Diese Erkrankung zeichnet sich im Laufe der Zeit durch zunehmende Oberbauchschmerzen, die häufig auch durch stärkste Schmerzmittel nicht mehr gelindert werden können.

Symptome

• Schmerzen
• Verdauungsstörungen
• Durchfall
• Gewichtsverlust
• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)

Die häufigste Ursache (80 Prozent) der chronischen Pankreatitis ist der übermäßige Alkoholkonsum. Es gibt jedoch Betroffene mit niedrigen „Toleranzgrenzen", bei den eine relativ geringe Menge an Alkohol die Krankheit auslösen kann. Seltener wird die chronische Pankreatitis durch die Fehlanlage der Bauchspeicheldrüsengänge (Pancreas divisum), Gendefekte und Stoffwechselstörungen verursacht.

Die Indikation einer chirurgischen Therapie richtet sich hauptsächlich nach bestehenden Veränderungen im Organ und damit verbundenen Symptomen der Patienten:

• Die Schmerzsymptomatik kann nicht kupiert werden und beeinträchtigt die Lebensqualität
• Durch den narbigen Umbau der Bauchspeicheldrüse kommt es zum Verschluss des Zwölffingerdarms oder des Gallengangs.
• Beim Tumorverdacht
• Bei der Ausbildung von symptomatischen Pseudozysten

Pankreastumore
Pankreastumore betreffen in 98 Prozent der Fälle den exokrinen Anteil. In der Mehrheit sind es bösartige Adenokarzinome (duktale Adenokarzinome). Ein wichtiger Risikofaktor ist die chronische Pankreatitis. Etwa einer von 50 Betroffenen entwickelt innerhalb von zehn Jahren ein Karzinom. Diabetes verdoppelt das Karzinomrisiko. Die Tumore der gemeinsamen Mündung der Gallen- und Pankreasgänge (Papille Vateri) sind überwiegend Adenokarzinome. Aufgrund der schnell auftretenden Symptomatik (Gelbsucht) werden sie frühzeitig erkannt und haben daher eine relativ gute Prognose.

Zystische Tumore

• Seröses und muzinöses Zystadenom / Zystadenokarzinom
• Intraductal papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN)
• Solid pseudopapillärer Pankreastumor (Frantz-Tumor)

Endokrine Tumore
Endokrine Pankreastumoren (pankreatische neuroendokrine Neoplasien PaNEN) Kennzeichen sich durch den endokrinen Aufbau und bilden 1-2 Prozent der Pankreastumore. Etwa die Hälfte dieser Tumore verursacht durch unkontrollierte Sekretion bestimmter Hormone Krankheitserscheinungen.

Insulinom

• häufigster endokriner Pankreastumor
• 90 Prozent gutartig
• unkontrollierte Insulinproduktion (Heißhunger, neurologische Symptomatik)

Gastrinom (Zöllinger Ellison Syndrom)

• 80 Prozent sind im Pankreas lokalisiert
• über 60 Prozent maligne
• bei Diagnosestellung haben über 50% schon metastasiert
• führen durch überschießende Gastrinproduktion zu therapieresistenten Ulcera im Magen, Duodenum und sogar Jejunum
• Tumorresektion nur möglich wenn noch nicht metastasiert
• medikamentöse Säureblockade

VIPom

• sezerniert Vasoaktives intestinales Polypeptid
• wässrige Durchfälle
• Hypokaliämie
• Achlorhydrie

Glukagonom

• sezerniert übermäßig Glukagon
• Diabetes mellitus, Gewichtsverlust

Seltene Tumore

• Azinuszellkarzinom (wird häufig nach Metastasierung in die Leber entdeckt)
• Pankreasblastom

Die Diagnostik der Pankreaserkrankungen umfasst neben einem ausführlichen persönlichen Gespräch im Rahmen unserer hochspezialisierten Pankreas-Sprechstunde zusätzliche laborchemische, endoskopische und bildgebende Untersuchungen.

• Labor (Der Tumormarker Ca 19-9 wird im Blut bestimmt. In der primären Diagnostik spielt er jedoch eine sekundäre Rolle und kann im Rahmen einer Gelbsucht fälschlicherweise erhöht sein. In einigen Fällen liegt dieser Wert trotz eines Tumors im Normbereich. Vielmehr wird das Ca 19-9 zum Monitoring der Erkrankung im Rahmen der weiteren Therapie bestimmt)
• Sonographie sowie Kontrastmittelsonographie (CEUS)
• Computertomographie (CT)
• Kernspintomographie (MRT mit MRCP)
• Endosonographie mit ggf. Feinnadelbiopsie
• Endoskopische Retrograde Cholangio-Pankreatiko-Graphie (ERCP)
• Cholangioskopie und Biopsie

Kurative Therapie
Die Heilung bei bösartigen Tumoren der Bauchspeicheldrüse kann lediglich durch eine Operation erzielt werden. Der kurative Ansatz einer Operation bedeutet eine vollständige Entfernung des Tumors und ist bei Diagnosestellung jedoch nur in ca. 20 Prozent möglich.

Trotz einer erfolgreichen Operation kann der Tumor im Verlauf der Zeit erneut kommen (Rezidiv) oder Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden.

Adjuvante Therapie
Aus diesem Grund wird nach einer „kurativen“ Operation eines bösartigen Tumors eine Chemotherapie empfohlen, um einem Rezidiv sowie der Ausbildung von Metastasen im Verlauf entgegen zu wirken.

Neoadjuvante Therapie
Dieses Konzept der Behandlung inkludiert eine Chemotherapie, eventuell in Kombination mit Bestrahlung vor einer Operation. Diese Behandlungsform wird besonders bei Tumoren angesetzt, die in der Diagnostik aufgrund der Größe und der unmittelbaren Nähe zu lebenswichtigen Gefäßen als primär inoperabel interpretiert werden.

Palliative Therapie
Die Palliative Therapie wird dann eingeleitet, wenn der Tumor operativ nicht entfernt werden kann oder eine Operation aufgrund der Metastasen nicht sinnvoll ist. Diese Behandlung soll das Wachstum des Tumors verzögern und die durch die Tumorerkrankung verursachten Symptome lindern.

Die operative Therapie der Bauchspeicheldrüse ist sehr komplex und sollte daher nur an einem Zentrum mit großer Erfahrung wie in unserer Klinik durchgeführt werden.

pp-Whiple-OP (Magenausgang-erhaltende Whipple-OP)
Bei einem Tumor im Bereich des Bauchspeicheldrüsenkopfes, müssen neben dem Tumor der angrenzende Teil des Gallenganges mit der Gallenblase und der Zwölffingerdarm entfernt werden. Im Anschluss erfolgt eine Rekonstruktion durch eine Dünndarmschlinge, die mit der Bauchspeicheldrüse, dem Gallengang und dem Magenausgang verbunden wird.

Klassische Whipple-OP
Bei einem in den Magen reichenden Tumor ist es notwendig, zusätzlich einen Teil des Magens zu entfernen.

Pankreas-Linksresektion
Die Operation umfasst die Entfernung des Bauchspeicheldrüsenkörpers und des Schwanzes zusammen mit den umgebenden Lymphknoten und der Milz.

Pankreas-Segmentresektion
Bei gutartigen Tumoren im Bereich des Bauchspeicheldrüsenkörpers kann eine Pankreas-Segmentresektion durchgeführt werden. Im Rahmen dieses Operationsverfahrens wird der größte Teil des Organs erhalten. Für die Rekonstruktion wird eine Dünndarmschlinge verwendet. Angesichts der seltenen gutartigen Tumore der Bauchspeicheldrüse wird dieses Operationsverfahren nicht häufig eingesetzt und sollte es nur spezialisierten Zentren durchgeführt werden.

Zwölffingerdarm-erhaltende Pankreaskopfresektion
Dieses Verfahren wird in der operative Therapie einer chronischen Pankreatitis eingesetzt. Dabei wird das häufig im Kopfbereich am stärksten geschädigte Pankreasgewebe entfernt. Die umliegenden Organe werden geschont. Anschließend wird eine Dünndarmschlinge mit der Bauchspeicheldrüse verbunden.

Pankreatektomie
Eine radikale totale Duodenopankreatektomie wird ausschließlich durchgeführt, wenn ein Organerhalt nicht möglich ist.

Durch die teilweise oder völlige Entfernung der Bauchspeicheldrüse gehen sowohl das Drüsengewebe, das Verdauungsenzyme bildet, als auch für die Blutzuckerregulierung verantwortliche Zellen verloren. Eine völlige Entfernung der Bauchspeicheldrüse löst deshalb unter anderem einen insulinpflichtigen Diabetes aus (pankreopriver Diabetes). Dieser kann auch bei einer Teilentfernung der Bauchspeicheldrüse auftreten.

Ersatz von Pankreasenzymen
Moderne Präparate (z.B. Creon, Panzytrat) ersetzen die Enzyme der Bauchspeicheldrüse und müssen zu allen Hauptmahlzeiten und auch bei fett- oder proteinreichen Zwischenmahlzeiten eingenommen werden.

Blutzuckerkontrollen, Insulinsubstitution
Die hohen Blutzuckerwerte infolge einer Bauchspeicheldrüsenkrankheit oder einer Operation erfordern eine entsprechende Blutzuckereinstellung. Diese erfolgt mehrheitlich mit Insulin.

Impfungen nach der Milzentfernung (Splenektomie)
Bei fehlender Milz besteht lebenslang ein erhöhtes Risiko für hämatogene bakterielle und Pilzinfektionen. Daher werden nach einer Splenektomie Schutzimpfungen gegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae und Meningokokken sowie eine jährliche Grippeimpfung empfohlen.